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2024학년도 학생 건강조사 및 응급처치 동의서

인천혜광학교 (유치원, 초등, 중학, 고등, 이료재활, 이료심화)과정   학년   반  성명 :

혜광 가족여러분, 안녕하십니까?

새로운 마음으로 시작하는 새학년, 학생 건강조사와 학교 응급환자 관리에 관하여 안내드립니다.

아래 내용들을 읽어보시고 작성하셔서 3월 8일(금)까지 담임선생님께 제출하여주시기 바랍니다.

1. 학생 건강조사 안내<근거 – 교육부령 학교건강검사규칙 제3조, 제4조의 2>

○ 학생의 건강보호 및 향상을 위한 기초적인 조사이며, 설문은 임의적으로 정한 것이 아닌 교육부령 학교건강

검사규칙 별표로 지정된 내용입니다. 해당 사항이 있을 경우 자세히 작성하여주시기 바랍니다.

○ 건강조사 3-2쪽의 『병력』과 『현재 복용중인 약물』은 해당사항이 있을 시 구체적으로 작성하여

주시기 바랍니다.   (예시) 병력: 희귀질환-레베르 선천성 흑암시 // 약물: 케프라액/트리렙탈-하루2회복용

2. 학생 응급처치 및 이송 안내<근거 - 교육부 학교응급관리 체계, 응급의료에 관한법률 제2조>

○ 본교는 학교응급환자 관리 계획을 수립하고 교직원들은 관련 법령에 따라 응급처치 교육을 받고 있습니다.

○ 위급하지는 않으나 병원후송이 필요한 경우 응급처치 후 학부모님께 연락하여 인계합니다.

○ 위급(위독)한 상황일 경우 학교에서는 119구급대와 학부모님께 연락을하고, 응급상황에 대한 전문적판단이

우선이므로 기본적으로 구급대가 판단한 병원으로 후송합니다. 그러나 학부모님과 구급대원과 통화하며

이송 가능한 병원을 정하기도 합니다.

○ 병원에 가야 하는 상황에서 보호자와 연락이 안 되는 경우, 119 구급대에 연락하여 응급조치가 가능한

학교 인근 병원으로 후송합니다.

구분	위급한 상황일 경우(보건교사 , 담임교사동행)	위급하지 않으나 병원후송 할 경우(학부모인계)
상황	기도폐쇄, 심한호흡곤란, 출혈 심한 경우, 맥박 약하거나 없을 때, 의식없을 때, 기타 응급상황일 경우 등	염좌, 단순골절이 의심될 때, 열성질환, 단순 외상, 기타 병원치료가 필요할 경우

3. 학교 내 응급처치에 대한 동의

○ 사고발생 시 응급처치는 보호자의 동의하에 이루어짐을 허락합니다. 다만, 연락이 안 될 경우 응급처치(절차)에 대한

권한을 귀교에 위임할 것에 동의합니다. (연락처 적어주세요.)

순위	보호자 관계 / 성명	연락처
예시	부- 홍길동	010-****-****
1
2

* 응급환자 관리에   □ 동의 합니다.     □ 동의하지 않습니다.

4. 응급환자 관리를 위한 개인정보 수집 이용 동의

○ 개인정보보호법 시행에 따라 다음 항목에 대해 개인정보수집 동의 여부를 체크하여 주시기 바랍니다.

○ 동의를 거부할 권리가 있으나 거부에 대한 불이익에 대한 책임은 본인에게 있습니다.

1. 이용목적: 응급상황 발생 대비, 학생건강검사 시 의료기관에 정보제공, 감염병 발생 신고 시 정보제공

2. 개인정보항목: 학년, 반, 성별, 성명, 주소, 학부모 성명, 학부모 연락처, 건강문제

3. 보유·이용기간: 입학(전입) ~ 2025. 2. 28.

* 개인정보의 수집 및 이용 목적에   □ 동의 합니다.     □ 동의하지 않습니다.

2024년 3월  일 보호자 또는 법적대리인 성명:                (서명)

3-1쪽

5. 학생건강조사

항 목	해당 항목이 있으면 구체적인 내용을 적어주세요
1. 장애원인 및 장애등급	• 장애원인 : • 장애등급 : • 시각장애 이외 장애 : • 시각장애 이외 장애등급 :
2. 신체적, 정신적인 건강 문제 - 과거에 심하게 앓은 병으로 인한 후유증 - 현재 치료 중인 질병(또는 지속적 복용 약물) - 담임교사나 보건교사가 알아야 할 사항 - 천식, 알러지, 당뇨 등 기타 질병으로 인해 비상약을 가지고다닐 경우	• 희귀질환 여부 : 희귀질환( ), 희귀질환 아님( ) • 질환명(진단명) : * 예시: 희귀질환-레베르 선천성 흑암시 희귀질환 아님-당뇨 • 당뇨질환 유·무 : * 예시: 제1형 당뇨 등 • 복용 중인 약물 및 복용 횟수 : * 예시: 케프라액/트리렙탈-하루2회복용 등
2. 약물, 음식물 알레르기 - 복용하면 안 되는 약물, 음식 이름 예: 아세트아미노펜계열 약물, 복숭아 알레르기	• 알레르기를 일으키는 음식, 약물명 : • 알레르기 증상 : • 완화법, 복용 약물 :
3. 미세먼지 관련 기저질환(의사의 진단·소견) - 천식, 알러지, 아토피, 호흡기질환, 심혈관질환 등 미세먼지와 관련성이 있는 기저 질환	• 질환명(진단명) :
4. 특별한 건강관리, 의료적 처치 등이 필요한 경우 해당 사항에 □표시	• 인슐린 치료 (투약 □ 주사 □ ) • 에피펜 사용 (본인 가능□ 도움 필요 □ ) • 가래 흡인 (기관절개관 □ 구강 □ ) • 경관 영양 (위루관 □ 레빈튜브 □ ) • 배뇨 배변 (인공도뇨 □ 장루 □ )

3-2쪽

조사항목	조사내용 *해당 내용이 없으면 표시 안하셔도 됩니다		해당시표시	자세하게 기입
예방접종	* 최근 1년간 예방접종을 받은 적이 있다		⇒	예방접종명: 언제:
식생활/ 비 만	* 아침 식사는 규칙적으로 한다
	* 살을 빼기 위한 노력을 한다		⇒	어떻게:
위생관리	* 외출 후, 식사 전 비누로 손을 씻는다
	* 식사 후, 잠자기 전에 이를 닦는다
신체활동	* 주3회 이상 재활 치료나 운동 치료, 개인 운동 등을 한다		⇒	운동의 종류: 시간:
	* 잠을 6시간 이상 충분히 잔다
학교생활/ 가정생활	* 학교나 가정에서 내 이야기를 들어주는 사람이 있다
인터넷 사용	* 인터넷이나 게임을 하루에 몇 시간 정도 하는가? ( ) ① 1시간 이내 ② 1~2시간 이내 ③ 2~3시간 이내 ④ 3시간 이상
	* 성인용 유튜브나 방송 등을 시청한다 ( ) ① 거의 하지 않는다 ② 거의 매일 본다 ③ 일주일에 2-3번 정도 ④ 한 달에 3-4번 정도
안전의식	* 지난 1년 동안 사고나 외상 때문에 입원한 적이 있다
	* 신체 지지를 위한 흰지팡이를 안전하게 사용한다
학교폭력	* 학교에서 협박이나 폭력으로 인해 자신의 안전에 위협 을 느낀 적이 있다		⇒	언제: 어떻게:
	* 지난 1년간 친구들에게 괴롭힘이나 따돌림을 당한 적이 있다
마약/흡연/음주/ 약물오남용	* 마약성 진통제를 사용한 적이 있다
	* 담배를 피운 적이 있다			하루개피:
	* 술을 마신 적이 있다			1회 주량:
	* 반드시 내 약인 것을 확인하고 약을 먹는다
성의식	* 성에 대한 고민이 있다(상담하고 싶다)
	* 성폭력, 성희롱에 대해 알고 대처할 수 있다
사회성/ 정신건강	* 친구들과 어울려 지내는 것이 매우 어렵다
	* 모든 것이 귀찮고 희망이 없다고 느낀다
건강상담	* 건강상담이 필요할 때 상담 받을 사람이 있다
기타 참고할 사항

2024. 3. 6.

인 천 혜 광 학 교 장

3-3쪽