감사를 통한 나눔의 실천

	사회복지법인 광명복지재단
	인천혜광학교

가정통신문

교 훈 :

희망있는 사람

신념있는 사람

용기있는 사람

http://www.ichk.icesc.kr

TEL : 032-522-8345

FAX : 032-522-8340

학부모님 가정에 건강과 행복이 가득하시기를 기원합니다.

인천광역시교육청에서 희귀‧난치성 질환 학생의 치료 기회 확대 및 학생의 학습권과 복지 증진과 함께

가족의 경제적‧심리적 안정 도모에 기여하고자 치료비 지원 사업을 실시합니다.

아래 내용을 참고하시어 해당되는 경우 서류를 제출해 주시기 바랍니다.

1. 신청기간 : 2023. 10. 19. ~ 10. 27.

2. 지원 대상자: 유 ‧ 초 ‧ 중 ‧ 고 ‧ 특수 ‧ 각종학교에 재학, 유예 ‧ 휴학 중인 난치병* 학생

* 지원가능 난치병

- 희귀질환관리법 및 같은 법 시행령에 따라 보건복지부장관이 지정한 희귀질환(1,165개)

- 암 또는 중증의 심‧뇌혈관계 질환으로서 장기적으로 치료 및 요양을 요하는 질환

제외대상	-국가지원사업대상의료비대상자 중 비급여의료비지원 받은 학생(암환자의료비지원, 긴급복지의료비지원 등) -건강보험관리공단에서 비급여 의료비 지원을 받은 학생(재난적 의료비 지원 등) -그 외 타 기관 등에서 비급여 진료비 지원을 받은 학생. 단, 위 사업에서 지원받지 못한 비급여 진료비 (영수증의 금액이 지원받은 금액 보다 큰 경우)가 있는 경우 신청 가능 ※ 중복지원 방지를 위해 타 기관 중복지원 여부 확인 예정

3. 신청대상 및 지원기간

구분	신규신청	기존신청(기존지원대상자)
신청 대상	-희귀난치병 치료비 지원 신청을 처음 하는 학생 -2022년 희귀난치병 치료비 지원대상자로 선정되지 못한 학생	- 2022년 희귀난치병 치료비 지원대상자로 선정된 학생
지원 기간	(2023년 신규신청자) 2022. 11. 1. ~ 2023. 9. 30. (2022년 미신청자) 2022. 1. 1. ~ 2023. 9. 30.	2022. 11월 ~ 2023. 9. 30.

4. 지원 금액: 1인당 최대 500만원 내 지원

*지원항목	- 약제비(주사제 포함), 초음파·자기공명영상촬영(MRI)·컴퓨터단층촬영(CT) 검사비 - 상급병실치료차액 및 병원 입원 시 식대 금액 단, 상급병실치료차액은 골수이식 등 의학적으로 불가피하다고 난치병위원회 심사를 통과한 비용에 한함

5. 지원 내용: 비급여 의료비 중 일부 지원항목*

6. 제출서류

제 출 서 류	제출처
1. 지원 신청서 [서식1] 2. 난치병학생 질환 설명서(기존 지원대상자 제외) [서식2] 3. 학교장 추천서(기존 지원대상자 제외) [서식3] 4. 진단서 또는 의사소견서 사본(기존 지원대상자 제외) ※ 2022년 1월 이후 발급분 5. 비급여 진료비 영수증 ※ 비급여 진료비 항목을 확인할 수 있어야 함, 비급여 진료비 납입 여부만 기재된 서류(진료비납입증명서 등)는 인정 안 됨 6. 본인 또는 보호자 통장 사본(기존 지원대상자는 변경사항 있는 경우 제출) 7. 주민등록등본 또는 가족관계증명서 ※ 최근 3개월 내 발급분 8. 법정 저소득층 관련 증명서(해당자의 경우) ※ 최근 3개월 내 발급분 9. 개인정보수집이용제공동의서 [서식4-1 또는 4-2] 10. 타기관 의료비 지원 확인서 [서식5] 11. 타기관 의료비 지원 지급결정통지서 등(해당자의 경우)	해당 학교 (학교에서 1차 검토 후 기한 내 교육청 제출)

※ 제출서류에서 신청학생의 주민등록번호는 모두 표시되도록 제출, 보호자 등의 주민등록번호 뒷자리는 지우거나 숨김처리

2023. 10. 17.

인 천 혜 광 학 교 장

[서식 1] (학부모 작성)

희귀 난치병 학생 치료비 지원 신청서
대상학생	학교명			학년- 반	성 명	주민등록번호	질 환 명 (코드)
신청인 (보호자)	관계		성명	생년월일	주 소		연락처
지원금 입금계좌	은행명:			계좌번호:			계좌소유자 이름:
환수 조치 안내	신청서 내용을 허위로 기재하는 등 기타 부정한 방법에 의하여 의료비를 지원받거나 타인으로 하여금 지원받게 할 경우 반드시 지원받은 비용을 반환하여야 합니다.							확 인 (√ 체크)
								□
본인(대리신청인 포함)은 위 사항을 사실과 다름없이 작성하였고, 환수 조치 안내에 대하여 인지 후 확인하였습니다. 이에 위와 같이 희귀 난치병 학생 치료비 지원을 신청합니다. 년 월 일 신청인(정보제공동의자) : 보호자 (인) 확인자 : 학교장 (직인) 인천광역시교육감 귀하
첨부서류		1. 지원 신청서 2. 난치병학생 질환 설명서(기존 지원대상자 제외) 3. 학교장 추천서(기존 지원대상자 제외) 4. 진단서 또는 의사소견서 사본(기존 지원대상자 제외) ※ 2022년 1월 이후 발급분 5. 비급여 진료비 영수증 ※ 비급여 진료비 항목을 확인할 수 있어야 함, 비급여 진료비 납입 여부만 기재된 서류(진료비납입증명서 등)는 인정 안 됨 6. 본인 또는 보호자 통장 사본(기존 지원대상자는 변경사항 있는 경우 제출) 7. 주민등록등본 또는 가족관계증명서 ※ 최근 3개월 내 발급분 8. 법정 저소득층 관련 증명서(해당자의 경우) ※ 최근 3개월 내 발급분 9. 개인정보수집이용제공동의서 10. 타기관 의료비 지원 확인서 11. 타기관 의료비 지원 지급결정통지서 등(해당자의 경우)

[서식 2] (학부모 작성)

질 환 설 명 서
대상학생			학교명:		학년:		이름:
질환명 (질환코드)			( )		최초 진단일		. . .
증상	질환의 일반적 증상
	대상학생의 현재 증상
치료 현황 (※구체적 작성)	과거
	현재
	향후 (장래 예후)
작 성 자		성명: (서명 또는 인)		학생과의 관계				연락처

[서식 3]

학 교 장 추 천 서

인천혜광학교

인적 사항	대상	이름	학년	생년월일	연락처(집/핸드폰)
	학생			00.00.00
	학부모 (보호자)		-	-
추천 사유	추천 근거와 내용을 명시하여 작성하시기 바랍니다.

2023.  .   .

인천혜광학교장  이 석 주 (인)

인천광역시교육감 귀하

[서식 4-1]

개인정보 수집ㆍ이용ㆍ제공 동의서 (만14세 이상)
대상 학생	소속학교		성명		전화번호
	주민등록번호		주소
1. 개인정보 수집ㆍ이용에 관한 동의 「개인정보보호법」제15조에 따라 인천광역시교육청 난치병 학생 치료비 지원업무와 관련하여 귀하의 개인정보를 수집ㆍ이용하고자 아래와 같이 관련사항을 고지하오니 동의하여 주시기 바랍니다. ① 개인정보의 수집ㆍ이용 목적 : 인천광역시교육청 난치병 학생 치료비 지원 사업 추진 ② 수집하려는 개인정보의 항목 : 성명, 주민등록번호, 소속학교, 주소, 전화번호, 질환명 및 코드, 학적사항, 치료상태, 가족관계 ③ 개인정보 보유 및 이용 기간 : 5년 ④ 위의 개인정보 수집·이용에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다. 그러나 동의를 거부할 경우 인천광역시교육청 난치병 학생 치료비 지원 사업의 제한을 받을 수 있습니다. 동의함□ 동의안함□
2. 민감정보 처리에 관한 동의(포함 시) 「개인정보보호법」제23조에 따라 인천광역시교육청 난치병 학생 치료비 지원업무와 관련, 아래와 같이 민감정보를 처리하고자 하오니 동의하여 주시기 바랍니다. ① 민감정보의 수집․이용 목적 : 인천광역시교육청 난치병 학생 치료비 지원 사업 추진 ② 수집하려는 민감정보의 항목 : 성명, 주민등록번호, 소속학교, 주소, 전화번호, 질환명 및 코드, 학적사항, 치료상태, 가족관계 ③ 민감정보의 보유 및 이용 기간 : 5년 ④ 귀하는 동의를 거부할 권리가 있으며, 동의를 거부할 경우 인천광역시교육청 난치병 학생 치료비 지원 사업의 제한을 받을 수 있습니다. 동의함□ 동의안함□
3. 고유식별정보 처리에 관한 동의(포함 시) 「개인정보보호법」제24조에 따라 인천광역시교육청 난치병 학생 치료비 지원 사업과 관련, 아래와 같이 고유식별정보를 처리하고자 하오니 동의하여 주시기 바랍니다. ① 고유식별정보의 수집․이용 목적 : 인천광역시교육청 난치병 학생 치료비 지원 사업 추진 ② 수집하려는 고유식별정보의 항목 : 성명, 주민등록번호, 소속학교, 주소, 전화번호, 질환명 및 코드, 학적사항, 치료상태, 가족관계 ③ 고유식별정보의 보유 및 이용 기간 : 5년 ④ 귀하는 동의를 거부할 권리가 있으며, 동의를 거부할 경우 인천광역시교육청 난치병 학생 치료비 지원 사업의 제한을 받을 수 있습니다. 동의함□ 동의안함□
4. 개인정보 제3자 제공 「개인정보보호법」제17조, 제18조에 따라 인천광역시교육청 난치병 학생 치료비 지원 사업과 관련하여 귀하의 개인정보 제3자 제공을 아래와 같이 처리하고자 하오니, 동의하여 주시기 바랍니다. ① 개인정보를 제공받는 자 : 관할 보건소, 지자체, 국민건강보험공단 등 난치병지원 관련기관(협회), 학교, 인천광역시교육청난치병위원회, 병원 등에 제공할 수 있음 ② 개인정보를 제공받는 자의 개인정보 이용 목적 : 인천광역시교육청 난치병 학생 치료비 지원 사업 추진 및 이중지원 방지, 학교에서 난치병 치료비 지원대상 학생 관리 ③ 제공하는 개인정보의 항목 : 성명, 주민등록번호, 소속학교, 주소, 전화번호, 질환명 및 코드, 학적사항, 치료상태, 가족관계 ④ 개인정보를 제공받는 자의 개인정보 보유 및 이용 기간 : 5년 ⑤ 귀하는 귀하의 개인정보 제3자 제공에 대하여 거부할 권리가 있으며, 동의를 거부할 경우 인천광역시교육청 난치병 학생 치료비 지원 사업의 제한을 받을 수 있습니다. 동의함□ 동의안함□
년 월 일 동의인 (서명 또는 인)

[서식 4-2]

개인정보 수집ㆍ이용ㆍ제공 동의서 (만14세 미만)
대상 학생	소속학교		성명					전화번호
	주민등록번호				주소
법정 대리인	성명			전화번호					학생과의 관계
	생년월일			주소
1. 개인정보 수집ㆍ이용에 관한 동의 「개인정보보호법」제15조에 따라 인천광역시교육청 난치병 학생 치료비 지원 업무와 관련하여 귀하의 개인정보를 수집ㆍ이용하고자 아래와 같이 관련사항을 고지하오니 동의하여 주시기 바랍니다. ① 개인정보의 수집ㆍ이용 목적 : 인천광역시교육청 난치병 학생 치료비 지원 사업 추진 ② 수집하려는 개인정보의 항목 : 성명, 주민등록번호, 소속학교, 주소, 전화번호, 질환명 및 코드, 학적사항, 치료상태, 가족관계 ③ 개인정보 보유 및 이용 기간 : 5년 ④ 위의 개인정보 수집·이용에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다. 그러나 동의를 거부할 경우 인천광역시교육청 난치병 학생 치료비 지원 사업의 제한을 받을 수 있습니다. 동의함□ 동의안함□
2. 민감정보 처리에 관한 동의(포함 시) 「개인정보보호법」제23조에 따라인천광역시교육청 난치병 학생 치료비 지원 업무와 관련, 아래와 같이 민감정보를 처리하고자 하오니 동의하여 주시기 바랍니다. ① 민감정보의 수집․이용 목적 : 인천광역시교육청 난치병 학생 치료비 지원 사업 추진 ② 수집하려는 민감정보의 항목 : 성명, 주민등록번호, 소속학교, 주소, 전화번호, 질환명 및 코드, 학적사항, 치료상태, 가족관계 ③ 민감정보의 보유 및 이용 기간 : 5년 ④ 귀하는 동의를 거부할 권리가 있으며, 동의를 거부할 경우 인천광역시교육청 난치병 학생 치료비 지원 사업의 제한을 받을 수 있습니다. 동의함□ 동의안함□
3. 고유식별정보 처리에 관한 동의(포함 시) 「개인정보보호법」제24조에 따라 인천광역시교육청 난치병 학생 치료비 지원 사업과 관련, 아래와 같이 고유식별정보를 처리하고자 하오니 동의하여 주시기 바랍니다. ① 고유식별정보의 수집․이용 목적 : 인천광역시교육청 난치병 학생 치료비 지원 사업 추진 ② 수집하려는 고유식별정보의 항목 : 성명, 주민등록번호, 소속학교, 주소, 전화번호, 질환명 및 코드, 학적사항, 치료상태, 가족관계 ③ 고유식별정보의 보유 및 이용 기간 : 5년 ④ 귀하는 동의를 거부할 권리가 있으며, 동의를 거부할 경우 인천광역시교육청 난치병 학생 치료비 지원 사업의 제한을 받을 수 있습니다. 동의함□ 동의안함□
4. 개인정보 제3자 제공 「개인정보보호법」제17조, 제18조에 따라 인천광역시교육청 난치병 학생 치료비 지원 사업과 관련하여 귀하의 개인정보 제3자 제공을 아래와 같이 처리하고자 하오니, 동의하여 주시기 바랍니다. ① 개인정보를 제공받는 자 : 관할 보건소, 지자체, 국민건강보험공단 등 난치병지원 관련기관(협회), 학교, 인천광역시교육청난치병위원회, 병원 등에 제공할 수 있음 ② 개인정보를 제공받는 자의 개인정보 이용 목적 : 인천광역시교육청 난치병 학생 치료비 지원 사업 추진 및 이중지원 방지, 학교에서 난치병 치료비 지원대상 학생 관리 ③ 제공하는 개인정보의 항목 : 성명, 주민등록번호, 소속학교, 주소, 전화번호, 질환명 및 코드, 학적사항, 치료상태, 가족관계 ④ 개인정보를 제공받는 자의 개인정보 보유 및 이용 기간 : 5년 ⑤ 귀하는 귀하의 개인정보 제3자 제공에 대하여 거부할 권리가 있으며, 동의를 거부할 경우 인천광역시교육청 난치병 학생 치료비 지원 사업의 제한을 받을 수 있습니다. 동의함□ 동의안함□
년 월 일 동의인(법정대리인) (서명 또는 인)

[서식 5]

타기관* 의료비 지원 확인서 (*국가, 지방자치단체, 기타기관 등)
대상학생	학교명		학년-반			성명
신청인(보호자)	학생과의 관계		생년월일			성명
- 작성방법: 해당되는 곳에 √ 표시하고, 타기관에서 의료비를 지원 받은 경우 ‘지원 세부 내역’기재
타기관 지원금 구분	지원 여부	지원 세부 내역 지원 여부에 ‘□ 있음’에 체크한 경우 작성
		지원기관명		신청일	지원일		지원금(원)
1) 암환자의료비지원	□ 없음 □ 있음			20 . .	20 . .
2) 긴급복지의료비지원	□ 없음 □ 있음			20 . .	20 . .
3) 재난적의료비지원	□ 없음 □ 있음			20 . .	20 . .
4) 기타( )	□ 없음 □ 있음			20 . .	20 . .
5) 기타( )	□ 없음 □ 있음			20 . .	20 . .
국가, 지방자치단체, 기타기관 등의 의료비 지원과의 중복지원 금지	1) 인천광역시교육청 난치병 학생 치료비 지원에 관한 조례 제7조 제2항에 따라, 다른 법령이나 조례, 그 밖의 방법으로 치료비를 지원 받은 경우에는 치료비 지원에서 제외됩니다. ※ 단, 국가,지방지차단체, 기타기관 등에서 지원 받지 못한 비급여 진료비(비급여 진료비 영수증 금액이 지원 받은 금액 보다 큰 경우)가 있는 경우 신청 가능 2) 타기관에서 의료비 지원을 받았음에도 불구하고 중복으로 치료비를 지원받을 경우, 중복지원 된 금액은 환수 조치될 수 있습니다.
첨부서류	위의 의료비를 지원받은 경우“지급결정통지서”등 증빙자료 제출
본인(대리신청인 포함)은 위 사항을 사실과 다름없이 작성하였고, 국가, 지방자치단체, 기타기관 등의 의료비 지원과의 중복지원 금지 내용을 확인하였습니다. 이에, 인천광역시교육청 희귀 난치병 학생 치료비 지원 신청과 관련하여 타기관 의료비 지원 확인서를 위와 같이 제출합니다. 년 월 일 신청인: 보호자 (서명 또는 인) 인천광역시교육감 귀하

2023년 희귀난치병 학생 치료비 지원 안내